Keratokonus
Keratokonus je onemocnění rohovky, vedoucí k jejímu postupnému ztenčování. To může způsobit rozmazané vidění, dvojité vidění, navýšení krátkozrakosti a astigmatismu. Obvykle jsou postiženy obě oči a někdy se na rohovce mohou kromě vyklenutí vyskytovat i jizevnaté změny a otok. Poměrně častým doprovodným příznakem je alergie a mnutí očí.
Příčina tohoto onemocnění není dosud známá. Předpokládá se kombinace genetických či hormonálních faktorů a v neposlední řadě vliv životního prostředí.
Keratokonus postihuje asi 1 z 2 000 lidí. Maximální výskyt je v pozdním dětství a v časné dospělosti (15–20 let). Vyskytuje se ve všech populacích, častější je u osob asijského původu. Asi 7 % postižených má pozitivní rodinnou anamnézu a jedná se tak o možnou dědičnost.
Možnosti léčby keratokonu
Nechirurgické možnosti léčby
Až 90 % pacientů s keratokonem nebude nikdy potřebovat chirurgický zákrok. Léčbu provádíme za pomoci následujících typů kontaktních čoček.
Výhodou měkkých kontaktních čoček je jejich relativně dobrá snášenlivost. Mají ale nedostatečný efekt při korekci vyšších stupňů pravidelného i nepravidelného astigmatismu. Nemůžeme tak očekávat prvotřídní vidění.
- Kontaktní čočky tvrdé
Tvrdé kontaktní čočky, propustné pro plyn (RGP čočky), jsou základem léčby keratokonu. Čočky jsou relativně malé, o průměru od 8,0 do 9,6 mm. Principem je využití přítlačné síly čočky, která omezuje vyklenování rohovky na oku s keratokonem.
Tvrdé kontaktní čočky zajišťují poměrně dobré vidění a jsou dostupné. Každá čočka je vyrobena na míru. Vzhledem k jejich malé velikosti a skutečnosti, že se každým mrknutím pohybují o pár milimetrů, je nejčastější stížností pacientů nepohodlné nošení. Čočka také přenáší celou svou váhu na rohovku, která je vysoce inervovaná, což přispívá k nekomfortnímu nošení. Pohyb čočky při mrkání způsobuje i kolísání vidění.
- Hybridní kontaktní čočky
Hybridní kontaktní čočky jsou spojením malé a tvrdé čočky (o průměru asi 6 mm), s velkou měkkou čočkou v jeden celek. Spojením kladných vlastností obou typů vzniká čočka, kterou není problém nasadit, dobře sedí na oku a současně zajišťuje kvalitní vidění.
Nevýhodou hybridních čoček jsou vysoké náklady a omezená životnost. Místo, kde je měkká část spojena s tvrdou, je problematické a často dochází k oddělení obou komponent.
- Sklerální kontaktní čočky
Sklerální čočky jsou navrženy tak, aby zakrývaly celý povrch rohovky a současně tak, aby rohovku svým tlakem nedráždily. Jsou v kontaktu s méně citlivým povrchem oka – sklérou (bělimou = bílá část oka). Velikost sklerálních kontaktních čoček se pohybuje od 14,5 do 19,0 mm. Jejich pohyb během mrknutí je minimální a jsou stabilnější na oku (hlavně ve srovnání s tvrdými kontaktními čočkami).
Při pohledu na tuto čočku většinu pacientů napadne, jak se vůbec dá do oční štěrbiny vložit. Velikost je to, co ve většině případů limituje nošení. Ti, kteří jsou schopni ji nasadit, naopak chválí nejen pohodu nošení, ale především kvalitu vidění.
Chirurgické možnosti léčby
- Corneal Collagen Cross Linking
Metoda Collagen Cross Linking (CXL) zahrnuje nasycení rohovkové tkáně roztokem riboflavinu. Poté, co riboflavin pronikne do rohovky, dojde k vystavení tkáně UV záření. Riboflavin (aktivovaný UV zářením) výrazně zvyšuje počet spojení mezi kolagenovými vlákny (cross linking = zesítění). Tak docílíme zvýšení pevnosti a stabilizace rohovky, což je šance zabránit jejímu dalšímu zestrmění.
CXL je nejvhodnější pro mladší pacienty, ale může pomoci i pacientům jakéhokoliv věku, u kterých je keratokonus nestabilní. Kromě zvýšení pevnosti rohovky se někdy u pacientů pooperačně objeví mírné zploštění rohovky.
CXL považujeme za bezpečnou metodu. Nejčastější komplikací je bolest až několik dní po zákroku. Cca 25 % pacientů uvádí bolest závažnou, 45 % neuvádí bolest žádnou. Většina pacientů cítí pooperačně problémy se suchým okem. V případech léčby keratokonu metodou CXL bylo progresivní vyklenutí rohovky zastaveno až u cca 98 % pacientů. Zakalení rohovky (haze), trvající více než 6 měsíců, bylo hlášeno u méně než 2 % pacientů.
Chirurgický zákrok s implantací rohovkových segmentů je složitější. Jedná se v první fázi o vytvoření tunelu cca o 2/3 hloubky rohovky mimo zornici. Tvar a velikost odpovídají plánovanému implantátu. Dnes se pro vytvoření tunelu používá výhradně femtosekundový laser. Jakmile je tento tunel vytvořen, vloží se do něj plastový segment, který odpovídá části kruhové výseče mezi 180° až 360°. Mohou se implantovat i dva segmenty.
Princip funkce implantovaných segmentů je v jejich odstředivém tahu za okolní tkáň rohovky. To vede k oploštění centrální části rohovky s keratokonem. U pacientů může být následně problematické nošení tvrdých kontaktních čoček, dokorekce měkkou čočkou je bez komplikací.
- Transplantace rohovky
Až 5 % pacientů s keratokonem čeká v budoucnu transplantace rohovky. Ta spočívá v nahrazení rohovky pacienta rohovkou dárcovskou. U výměny 100 % tkáně jde o penetrující keratoplastiku (PK, PKP). Upravenou verzí transplantace rohovky je DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) – přední lamelární keratoplastika. Při DALK se nahradí pouze vnější vrstvy rohovky, přičemž vnitřní vrstvy (Descemetská membrána a endotel) zůstanou neporušené.
Pokud je snížená zraková ostrost způsobena primárně zjizvením všech vrstev rohovky (nebo v oblasti Descemetské membrány), provádíme penetrující keratoplastiku. Spíše se ale u pacientů jizevnaté změny rohovky nachází pouze ve vnějších vrstvách. V takovém případě je metoda DALK výhodnější.
Pacienti vhodní k transplantaci rohovky obvykle absolvovali i několik z výše uvedených léčebných postupů, ale bohužel s neuspokojivým výsledkem. Protože transplantace nahrazuje nemocnou (vyklenutou) rohovku novou tkání, dosahuje se pooperačně jejího lepšího zakřivení. Nová, jasnější a pravidelnější rohovka má za následek lepší vidění. Po operaci je možné dále zlepšovat kvalitu vidění pacienta brýlemi či kontaktními čočkami.
Nejčastější možné komplikace při transplantaci rohovky jsou:
• infekce
• odmítnutí transplantátu rohovky (cca 3 až 30 % podle metody)
• nepravidelný astigmatismus a zbytková refrakční vada
• komplikované nošení kontaktních čoček (zejména měkkých)
