Intrastromale Ringsegmente

Bei ektatischen Erkrankungen wird die Hornhaut immer dünner. Sie führen zu ihrer Auswölbung, der Entstehung eines unregelmäßigen Astigmatismus und in seltenen Fällen zu einer Perforation der Hornhaut. Zu den ektatischen Erkrankungen zählen Keratokonus, PMD (Pellucid Marginal Degeneration) und Keratoglobus, wobei bis heute keine eindeutigen Ursachen für ihre Entstehung bekannt sind. Eine solche Erkrankung kann auch nach einer vorhergehenden Laserkorrektur der Augen auftreten. 

Ektatische Erkrankungen der Hornhaut können die Sehfähigkeit beeinträchtigen. Diese lässt sich aber mit optischen Hilfsmitteln wieder herstellen, dazu gehören Brille oder weiche und harte Kontaktlinsen, die sauerstoffdurchlässig sind. Schwere Formen erfordern unter Umständen aber auch einen Eingriff oder eine Erneuerung der Tektonik der Hornhaut durch einen Chirurgen. Früher vertraute man dabei auf die perforierende Keratoplastik (PKP). Obwohl eine PKP bei Patienten mit dieser Erkrankung sehr erfolgreich sein kann, kommt es beim Heilungsprozess nach einem solchen Eingriff manchmal zu einem starken postoperativen Astigmatismus, zu Nebenwirkungen durch die lokale Einnahme von Steroiden oder auch zu Abstoßungsreaktionen der Spenderhornhaut und weiteren Komplikationen.

Neue Möglichkeiten bei der chirurgischen Behandlung von ektatischen Erkrankungen der Hornhaut bietet die Implantation von intrastromalen Ringsegmenten (ICRS).

IRCS bestehen aus weichem Polymethylmetacrylat (PMMA) und werden außerhalb der zentralen optischen Zone implantiert. Konkret wird ein vier Millimeter tiefer Tunnel in die die tieferen Schichten des Hornhautstromas geschnitten. Die IRCS waren ursprünglich dazu gedacht, Kurzsichtigkeit zu beheben, später wurde diese Technik für die Behandlung eines Keratokonus empfohlen. Denn man hatte herausgefunden, dass mit dem Eingriff eine weitere Auswölbung der Hornhaut verhindert und der durch den Keratokonus verursachte Astigmatismus verringert werden kann.

Auf dem Markt sind unterschiedliche Arten von ICRS, die sich in ihrem geometrischem Profil und der durchschnittlichen Krümmung unterscheiden. Zum Beispiel:

• INTACS
• Ferrara Rings
• Myoring 

Operativer Eingriff

Der erste Schritt ist ein Plan für den Eingriff. Dazu werden die Daten des Patienten aus der Eingangsuntersuchung der Hornhaut-Beratung genau analysiert. Das jeweilige Verfahren hängt vom Nomogramm und den Erfahrungen der Klinik ab. So wird der optimale Typus der ICRS (Form, Krümmung und Dicke des Segments, die Bogenlänge in Grad und ob ein oder zwei Elemente genutzt werden) bestimmt, sodass ein optimales postoperatives Ergebnis erzielt wird. 

Der eigentliche Eingriff erfolgt bei topischer (Oberflächen-) Anästhesie. Auf der Hornhaut wird die Mitte der Pupille oder die geometrische Mitte der Hornhaut gekennzeichnet. Die Tunnel und der Eingangsschnitt werden ausschließlich mithilfe eines Femtosekundenlasers durchgeführt. Durch eine präzise Programmierung der Software lassen sich die Tunnel sehr genau in geforderter Form und Tiefe schneiden. 

In die Tunnel werden dann durch eine Spezial-Pinzette auf schonende Weise die ausgewählten Segmente eingebracht. Zum Schluss wird bis zum folgenden Tag eine Kontaktlinse zur Abdeckung aufgesetzt.
Diese Methode wird in manchen Kliniken mit einem gleichzeitigen Collagen Cross Linking (CXL) kombiniert. Andere Kliniken führen überhaupt kein CXL durch oder empfehlen dieses erst nach vier bis sechs Monaten.

Komplikationen

Komplikationen sind selten, weil die Implantation von ICRS reversibel ist, kein Hornhautgewebe entfernt und nicht in die zentrale optische Zone eingegriffen wird. Die meisten möglichen Komplikationen werden durch die Nutzung des Femtosekundenlasers ausgeschlossen. So sind dadurch ernste postoperative Probleme verschwunden wie etwa eine Penetration des Rings an die Oberfläche der Hornhaut, eine Dezentrierung der Tunnel oder eine Perforation der vorderen Augenkammer. 

Auch spätere postoperative Komplikationen sind weniger geworden, dazu gehören Epithel-Verwachsungen und Störungen des Verheilungsprozesses im Bereich des Schnitts, eine Abstoßung der Segmente, Neovaskularisierung (Neubildung von Adergeflechten) der Hornhaut, ein unerwartetes Verrutschen der Segmente, eine infektiöse Entzündung der Hornhaut (Keratitis), Ablagerungen im Kanal (von zum Teil fremdem Material), eine Hornhauttrübung, eine Auflösung der Hornhaut, chronische Schmerzen und Weiteres.

Ergebnisse

Alle bisherigen Studien haben eine starke zentrale Abflachung der Hornhaut gezeigt. Innerhalb von einem bis sechs Monaten nach dem Eingriff lässt sich eine Stabilisierung des Befundes erwarten. Die positive Wirkung von ICRS wird auch dadurch gestützt, dass die meisten Studien in der Hälfte der Fälle eine Verbesserung der Sehschärfe mit bestmöglicher Korrektur durch eine Brille (BCVA) nachgewiesen haben. Zudem wurde festgestellt, dass sich nach der ICRS-Implantation die Kontaktlinsentoleranz des Auges verbessert. Das hilft dabei, den verbleibenden Sehfehler zu korrigieren. Eine Implantation von IRCS ist somit eine sichere und erfolgreiche Alternative bei Keratokonus, PMD und ektatischen Erkrankungen der Hornhaut nach einer Laserkorrektur.

Für wen kommt die Behandlung in Frage?

ICRS ist angebracht bei einer Korrektur von Kurzsichtigkeit (von -1,00 bis -3,00 Dioptrien) sowie bei Patienten mit Keratokonus und einer ektatischen Erkrankung nach einer Laserkorrektur. Dabei ist die Implantation von intrastromalen Ringsegmenten bei einem transparenten zentralen Bereich der Hornhaut und einer Intoleranz gegenüber Kontaktlinsen indiziert. Die Hornhaut sollte dabei an der Stelle des geplanten Kanals mindestens 400 μ dick sein.

Kontraindikationen

ICRS eignen sich bei jenen Keratokonus-Patienten nicht, die problemlos Kontaktlinsen tragen und durch diese die erforderlichen Sehfunktionen erreichen können. Zudem sind die intrastromalen Ringsegmente auch dann nicht indiziert, wenn der zentrale Bereich der Hornhaut nicht transparent ist und wenn die Hornhaut-Dicke am Ort des angedachten Schnittes unter 400 μ liegt.